2025年12月8日，2025全国智慧医保大赛颁奖典礼在上海张江科学会堂圆满落幕。北京大学人民医院医疗保险处联合北京市西城区医疗保险事务管理中心申报的“基于医保住院结算数据的独立分布式智能审核系统”项目，在全国178个决赛获奖项目中脱颖而出，经过模拟实操、现场答辩、专家评审等环节，荣获本届大赛一等奖。

2025全国智慧医保大赛由国家医疗保障局与上海市人民政府联合主办，以“诚邀八方英才 智助医药创新”为主题，首次采用“不设赛道，只分领域”的创新赛制，覆盖医保智能监管、医疗健康、网络数据安全等11个前沿领域，旨在释放医保数据要素潜能，推动医药行业创新发展，为“数字中国”“健康中国”“智慧医保”做出新贡献。

为响应国家医疗保障局医保基金监管智能化号召，北京大学人民医院医疗保险处立足医疗保险审核工作实际需求，创新开发独立分布式智能审核系统。系统采用轻量化中间件架构，通过解析医保结算中间文件（诊断文件和费用文件）实现数据输入，依托自主研发的规则引擎对医保费用进行自动化审核。系统审核内容涵盖药品、诊疗、耗材三大类别的限制校验、同日收费校验、限时收费校验等多种类型。系统独立运行于医院内网环境，确保数据安全与系统稳定性，同时支持高并发场景下的快速响应。医院医保审核工作人员通过事前配置智能审核规则、事中执行简单操作、事后查阅审核结果及日志的方式完成医保基金审核；医院医保管理部门则可定期对审核日志数据进行分析，从而优化基金监管决策、规范临床诊疗行为。

在实际工作中，超过60%的单例审核在300毫秒内完成，显著提升了审核吞吐能力。此外，系统规则库支持灵活配置与快速更新，政策调整响应时间从以往的数周缩短至数小时，有效提升了医保审核的时效性与适应性，整体审核效率提升20-30%，为医疗机构提供了高效、可靠的智能审核支持。

在上级各部门的精心指导和大力帮助下，北京大学人民医院参赛项目凭借扎实的实践成果与创新的技术方案荣获2025全国智慧医保大赛一等奖。此次获奖，既是对医院在推动医保基金监管智能化领域深耕细作的充分肯定，更是对医院以医保信息化建设为基石、持续提升医保管理精细化水平的高度认可。未来，北京大学人民医院将继续以“四满意”为目标，坚持“落实、落细、落小”的工作原则，将信息化建设作为医保管理工作的重要支撑，把医保基金监管作为医院治理的核心任务，深入推进医保与医疗、教学、科研、健康的融合发展。强化医保基金监管的医院主体责任担当，深化医保信息化建设与升级，拓展智能监管应用场景，探索基金监管的新模式、新路径，以信息化赋能医保管理提质增效，切实守护医保基金安全，推动医保政策在临床有效落实，不断提升患者就医获得感与满意度，以实际行动践行为民服务的宗旨，为国家医保基金监管工作提供可复制、可推广的实践参考。

（供稿：医疗保险处 张赟雅 季君予 责编：訾蕊）